Η εμπιστοσύνη στον γιατρό είναι θεμέλιο της ιατρικής. Δεν είναι, όμως, λευκή επιταγή. Πριν από μια σοβαρή θεραπεία ή επέμβαση, ο ασθενής δικαιούται να γνωρίζει ποια επιστημονικά δεδομένα τη στηρίζουν, ποιους κινδύνους αναλαμβάνει, ποιες εναλλακτικές έχει και να ζητήσει δεύτερη γνώμη χωρίς ενοχές.

Ο Καθηγητής Παθολογίας-Σακχαρώδη Διαβήτη στην Ιατρική Σχολή του ΕΚΠΑ, Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο «Αττικόν» και Secretary, Internal Medicine Section of UEMS (Brussels), Παναγιώτης Χαλβατσιώτης, μιλά στο Newsbeast για τα κενά στον έλεγχο της ιατρικής πρακτικής, την πραγματική έννοια της ενημερωμένης συναίνεσης και την πίεση της ψευδοεπιστήμης και των social media. Και θέτει σαφείς «κόκκινες γραμμές»: έλλειψη κλινικής τεκμηρίωσης, θεραπείες που δεν υιοθετούνται από έγκυρους επιστημονικούς και θεσμικούς φορείς και πίεση προς τον ασθενή να αποφασίσει βιαστικά.

Κύριε Καθηγητά, ένας πολίτης που απευθύνεται σε έναν γιατρό ή μια δομή υγείας θεωρεί σχεδόν αυτονόητο ότι κάποιος έχει ήδη ελέγξει πως λειτουργούν νόμιμα και με τις απαιτούμενες προδιαγραφές ασφάλειας. Είναι πράγματι έτσι; Ποιοι μηχανισμοί εποπτείας και ελέγχου υπάρχουν σήμερα στην Ελλάδα και πού εντοπίζετε τα σημαντικότερα κενά;

Η χορήγηση άδειας λειτουργίας ιδιωτικού ιατρείου βρίσκεται στην αρμοδιότητα του οικείου ιατρικού συλλόγου. Ο ιατρός πρέπει να καταθέσει αίτηση που στο φάκελο της θα περιλαμβάνει το διάγραμμα κάτοψης του χώρου σχεδιασμένο από μηχανικό με αποτύπωση των χώρων υγιεινής, με τη βεβαίωση ότι όλα είναι σε εναρμόνιση με τις ισχύουσες προδιαγραφές. Στη συνέχεια ο χώρος ελέγχεται από την επιτροπή αυτοψίας του ιατρικού συλλόγου για να πιστοποιηθεί αν όντως πληρούνται οι υγειονομικές και τεχνικές προδιαγραφές και εκδίδεται η βεβαίωση λειτουργίας του ιατρείου.

Ως Μονάδα Ημερήσιας Νοσηλείας (Μ.Η.Ν.) ορίζεται η αυτοτελής υγειονομική μονάδα που παρέχει νοσηλεία λίγων ωρών (χωρίς διανυκτέρευση) για συγκεκριμένες ιατρικές ή χειρουργικές πράξεις και για την αδειοδότησή της υπάρχει αυστηρό θεσμικό πλαίσιο. Η άδεια ίδρυσης και λειτουργίας χορηγείται αποκλειστικά για συγκεκριμένες πράξεις, εξοπλισμό και ειδικότητες που περιλαμβάνονται στον εγκεκριμένο φάκελο αδειοδότησης.

Η άδεια λειτουργίας χορηγείται αν όλα είναι σύμφωνα με την ισχύουσα νομολογία, αφού όμως ελεγχθεί αν καλύπτονται οι κτιριολογικές προδιαγραφές, η διαρρύθμιση χώρων ο επαρκής αερισμός για την αποφυγή ενδονοσοκομειακών λοιμώξεων, αν οι αιτούμενες υγειονομικές υπηρεσίες εμπίπτουν στον κατάλογο των εγκεκριμένων, αν υπάρχει ο κατάλληλος πιστοποιημένος σχετικός εξοπλισμός καθώς και η επάνδρωση με το προβλεπόμενο πιστοποιημένο ιατρικό νοσηλευτικό και βοηθητικό προσωπικό.

Ελέγχεται, επίσης, αν ακολουθούνται οι πρέπουσες διαδικασίες, η απολύμανση, η πυρασφάλεια, η επάρκεια σε μέσα ατομικής προστασίας και η ορθή διαχείριση των υγειονομικών αποβλήτων. Τόσο η αρχική αδειοδότηση όσο και η τακτική ή έκτακτη παρακολούθηση της εύρυθμης λειτουργίας της διενεργείται από τις αρμόδιες διευθύνσεις δημόσιας υγείας των Περιφερειών και τις ειδικές επιτροπές του Υπουργείου Υγείας.

Τα σημαντικότερα κενά εντοπίζονται στις διαδικασίες επανελέγχου και πιστοποίησης των παρεχόμενων υπηρεσιών.

Ας περάσουμε από τον θεσμικό έλεγχο στον επιστημονικό: ποιος καθορίζει τι θεωρείται σήμερα τεκμηριωμένη και ορθή θεραπευτική πρακτική; Τι ρόλο παίζουν οι κατευθυντήριες οδηγίες των επιστημονικών εταιρειών, πόσο δεσμεύουν τον γιατρό και πότε μια απόκλιση από αυτές αποτελεί θεμιτή εξατομίκευση και πότε πρέπει να εγείρει ερωτήματα;

Οι θεραπευτικές πρακτικές θεσπίζονται βάσει κριτηρίων ιατρικώς ορθού και ασφαλούς για τον ασθενή, αλλά και επικαιροποιούνται από διεθνείς επιστημονικούς φορείς όπως ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας, ο Ευρωπαϊκός Οργανισμός Φαρμάκων (ΕΜΑ) και ο αντίστοιχος των ΗΠΑ (FDA), που ελέγχουν αυστηρά την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα κάθε νέας θεραπείας ή σκευάσματος πριν κυκλοφορήσει στην αγορά.

Επίσης, πολλοί κρατικοί φορείς ποιότητας που αποτελούν παγκοσμίως κέντρα αναφοράς, όπως ο NICE της Μεγάλης Βρετανίας, είναι σεβαστοί φορείς αξιολόγησης του οφέλους των θεραπειών σε σχέση με το κόστος. Οι διεθνείς και εθνικές επιστημονικές ιατρικές εταιρείες και ενώσεις ανά ειδικότητα ορίζουν επιτροπές εμπειρογνωμόνων που αναλύουν την σχετική ιατρική βιβλιογραφία και συντάσσουν τις κλινικές κατευθυντήριες οδηγίες αντιμετώπισης κάθε πάθησης και προτείνουν την αλληλουχία των θεραπευτικών πρακτικών.

Τέλος, οι δημοσιεύσεις σε έγκριτα διεθνή ιατρικά περιοδικά των νέων θεραπευτικών μεθόδων σε αρμονία με τις συστηματικές ανασκοπήσεις στην ιατρική βιβλιογραφία που κρίνουν δυναμικά τα αποτελέσματα όλων των θεραπευτικών επιλογών ελέγχονται εξονυχιστικά για να διαπιστωθεί αν τα θεραπευτικά αποτελέσματα των νέων προτεινόμενων θεραπειών είναι σωστά και τα αποτελέσματα αληθή.

Να σημειώσουμε ότι η βαρύτητα των επιστημονικών απόψεων παρουσιάζεται είτε ως πολύ ισχυρή γιατί συνοδεύεται από υψηλή τεκμηρίωση ή κατηγοριοποιείται σε μέτρια ή χαμηλή τεκμηρίωση. Στην εποχή όμως της εξατομικευμένης ιατρικής, ο θεράποντας ιατρός που γνωρίζει καλύτερα τον ασθενή του, πάντα προσαρμόζει την θεραπεία σύμφωνα με τις ανάγκες, το ατομικό ιστορικό και τις επιθυμίες κάθε ασθενή, χωρίς όμως να αποκλίνει ή να τροποποιεί σημαντικά τα ισχύοντα θεραπευτικά πρωτόκολλα.

Ο Καθηγητής Παθολογίας-Σακχαρώδη Διαβήτη στην Ιατρική Σχολή του ΕΚΠΑ, Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο «Αττικόν» και Secretary, Internal Medicine Section of UEMS (Brussels), Παναγιώτης Χαλβατσιώτης

Από τη θέση σας ως Γραμματέας του Τμήματος Εσωτερικής Παθολογίας της Ένωσης Ευρωπαίων Ειδικευμένων Ιατρών (UEMS) έχετε εικόνα διαφορετικών συστημάτων υγείας. Υπάρχουν αποτελεσματικές πρακτικές σε άλλες ευρωπαϊκές χώρες ως προς τον έλεγχο της ιατρικής πρακτικής και στην προστασία του ασθενούς; Υπάρχουν δικλίδες ασφαλείας που λείπουν σήμερα από την Ελλάδα και θα μπορούσαν να αποτρέψουν λανθασμένες ή μη επαρκώς τεκμηριωμένες θεραπευτικές επιλογές;

Τα τελευταία χρόνια έχουν γίνει σημαντικά βήματα προόδου αλλά πρέπει γρήγορα να ολοκληρωθούν οι διαδικασίες εναρμόνισης για την βελτίωση των παρεχόμενων υπηρεσιών στον ασθενή. Πιο συγκεκριμένα, αυτά που ακόμα λείπουν έχουν να κάνουν με την ανάπτυξη ενός συστήματος ανώνυμης αναφοράς ιατρικών σφαλμάτων, γιατί ο εγκλωβισμός μιας καταγγελίας σε μακρύ δικαστικό αγώνα οδηγεί αφενός σε απώλεια πολύτιμου χρόνου και αφετέρου στην έμμεση αποσιώπηση.

Επίσης, η ολοκλήρωση της ψηφιακής διασύνδεσης των κλινικών πρωτοκόλλων με την ηλεκτρονική συνταγογράφηση θα προφυλάξει τον ασθενή από λάθη, αφού θα απαιτεί επιστημονική τεκμηρίωση για την τροποποίηση ενός θεραπευτικού πρωτοκόλλου. Η θεσμοθέτηση του «Συνηγόρου του ασθενούς» και η λειτουργία ανεξάρτητων επιτροπών ελέγχου θα μπορούσαν να αναλαμβάνουν τη διερεύνηση προσφυγών ασθενών για ιατρική αμέλεια, ώστε παρακάμπτοντας τις συντεχνιακές προστασίες να εξετάζονται οι καταγγελίες γρήγορα και αντικειμενικά.

Η υποχρεωτική περιοδική επαναξιολόγηση των ιατρών είναι μια αναγκαιότητα γιατί, για παράδειγμα, ένας ιδιώτης γιατρός που έλαβε πιστοποιήσεις γνώσεων πριν από 30 χρόνια, θα πρέπει να είμαστε σίγουροι ότι παρακολουθεί και εφαρμόζει τις εξελίξεις της ειδικότητας του και θα απέκλειε όσους εφαρμόζουν παρωχημένες ή αναποτελεσματικές μεθόδους.

Όταν για την ίδια πάθηση υπάρχουν περισσότερες από μία επιστημονικά αποδεκτές θεραπευτικές επιλογές, ποια είναι η ευθύνη του γιατρού; Οφείλει να παρουσιάσει όλες τις εναλλακτικές, ακόμη και εκείνες που ο ίδιος δεν θα επέλεγε; Και τι πρέπει να γνωρίζει ο ασθενής για τα οφέλη και τους κινδύνους ώστε η «ενημερωμένη συναίνεση» να είναι πραγματικά ενημερωμένη και όχι απλώς μια υπογραφή;

Εξαιρούμε τις επείγουσες καταστάσεις που η ζωή του ασθενούς τίθεται σε κίνδυνο ή όταν ο ασθενής έχει χάσει τις αισθήσεις του και δεν επικοινωνεί με το περιβάλλον, οπότε και οφείλει ο θεράπων ιατρός να επιλέξει την καταλληλότερη θεραπευτική επιλογή. Σε κάθε άλλη περίπτωση, η δεοντολογία επιβάλλει στον ιατρό να μην αυθαιρετεί αλλά να αφήνει τον ασθενή να αποφασίζει αφού θα λειτουργεί ως σύμβουλος και καθοδηγητής του, ώστε να επιτυγχάνεται και η συμμόρφωση αλλά και καλύτερη έκβαση.

Ο ιατρός οφείλει να εκθέτει στον ασθενή όλες τις διαθέσιμες επιστημονικά τεκμηριωμένες θεραπευτικές προσεγγίσεις για ένα νόσημα, να αναλύει τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματα κάθε επιλογής, τις παρενέργειες, τους κινδύνους, να του αναλύει πως οι προσωπικές ηλικιακές, κοινωνικές και κάθε άλλου είδους ιδιαιτερότητες μπορούν να επηρεάσουν την καταλληλόλητα κάθε θεραπείας.

Σε μια ασθενοκεντρική προσέγγιση, όταν ο ασθενής έχει πλήρη διανοητική ικανότητα πρέπει να γίνει σεβαστή η αυτονομία του και ο ιατρός οφείλει να μην επιβάλλει τη γνώμη του αλλά απλά να του προτείνει την καλύτερη λύση. Ο γιατρός, για τον λόγο αυτό, πρέπει να χρησιμοποιεί κατανοητή γλώσσα, να αποφεύγει την περίπλοκη ορολογία και να μην του επιτρέπεται να καθοδηγεί τον ασθενή με βάση το προσωπικό του όφελος.

Ο σημερινός ασθενής δεν ακούει μόνο τον γιατρό του. Αναζητά απαντήσεις στο Διαδίκτυο και στα social media και βρίσκεται απέναντι σε ένα τεράστιο «μενού»: από την τεκμηριωμένη ιατρική μέχρι την ομοιοπαθητική, τις λεγόμενες εναλλακτικές θεραπείες μέχρι και σκευάσματα που υπόσχονται ακόμη και ίαση. Είναι ο Έλληνας ασθενής επαρκώς ενημερωμένος ώστε να ξεχωρίζει την επιστημονική γνώση από τον ισχυρισμό ή την παραπληροφόρηση; Ποιο είναι το όριο ανάμεσα στην ελεύθερη επιλογή θεραπείας και σε μια επιλογή που μπορεί να θέσει σε κίνδυνο την υγεία του;

Το διαδίκτυο δεν μπορεί να θεωρηθεί αξιόπιστος φορέας ενημέρωσης γιατί πιο συχνά οδηγεί σε σύγχυση παρά σε ασφαλή ενημέρωση. Η απεριόριστη πρόσβαση δεν σημαίνει ότι αποτελεί και μια ασφαλή επιστημονική πηγή ενημέρωσης λόγω της δύσκολα διακριτής παραπληροφόρησης και των ανυπόστατων ισχυρισμών.

Η επιθετική προώθηση εναλλακτικών επιλογών καθιστά δύσκολη την λήψη ορθών αποφάσεων από τον ασθενή γιατί βομβαρδίζεται από ψευδοεπιστημονικές ορολογίες, όπως για παράδειγμα η κβαντική θεραπεία, για τη δημιουργία ψευδαίσθησης επιστημονικής εγκυρότητας. Υπάρχει επίσης μια εσφαλμένη αντίληψη ότι αυτό που προέρχεται από τη φύση είναι αυτομάτως ασφαλές και αποτελεσματικό, ενώ τα φάρμακα είναι δηλητήρια και τοξικά για τον οργανισμό. Η τεκμηριωμένη όμως προσέγγιση στο τι είναι ίαμα και μάλιστα ασφαλές, βασίζεται σε κλινικές μελέτες που αποδεικνύουν αν μια ουσία έχει μεγαλύτερο όφελος από τις παρενέργειες της.

Αντίθετα, η ομοιοπαθητική ή άλλες εναλλακτικές θεραπείες στερούνται επαρκούς επιστημονικής τεκμηρίωσης σχετικά με την αποτελεσματικότητά τους και συχνά η επιτυχία της «θεραπευτικής» αυτής προσέγγισης αποδίδεται στην εσωτερική δύναμη του οργανισμού αφού η χορηγούμενη αγωγή είναι στην πραγματικότητα ψευδοφάρμακο (placebo).

Επειδή δεν υπάρχει νομοθετικό πλαίσιο, τα ομοιοπαθητικά φάρμακα πωλούνται ελεύθερα στα φαρμακεία και έτσι έμμεσα και έντεχνα παρουσιάζονται ως σκευάσματα με επιστημονικά αποδεδειγμένη δραστικότητα. Ο ασθενής είναι φοβισμένος, ευάλωτος και αναζητά την πιο εύκολη λύση. Οι αλγόριθμοι των κοινωνικών δικτύων τον εντοπίζουν και τον βομβαρδίζουν με δήθεν προσωπικές μαρτυρίες δημιουργώντας έναν influencer ψευδεπίγραφο θεραπευτή, ισοδύναμο ενός εξειδικευμένου επιστήμονα, που οδηγεί σε λάθος θεωρήσεις και που μπορεί να αποβούν και μοιραίες στην εξέλιξη του νοσήματος του.

Αν έπρεπε να δώσετε στον πολίτη έναν πρακτικό κανόνα αυτοπροστασίας πριν πει «ναι» σε μια σοβαρή θεραπεία ή ιατρική πράξη, τι πρέπει οπωσδήποτε να έχει ελέγξει; Και ποιες είναι οι κόκκινες γραμμές που θα πρέπει να τον κάνουν να σταματήσει και να ζητήσει δεύτερη γνώμη;

Επειδή δεν υπήρξε ποτέ το «αλάθητο», ο πρακτικός κανόνας αυτοπροστασίας είναι η «δεύτερη γνώμη» από άλλον ανεξάρτητο γιατρό, ο οποίος δεν έχει σχέση με τον προηγούμενο. Στόχος είναι να είμαστε σίγουροι ότι έχουμε κατανοήσει πλήρως τους κινδύνους και τις εναλλακτικές επιλογές. Ρωτάμε ξεκάθαρα για ποσοστά επιτυχίας και πιθανές παρενέργειες, διερευνούμε την εμπειρία του ιατρού σε ανάλογες επεμβάσεις και δεν υπογράφουμε τη συναίνεση μας υπό πίεση, αλλά ζητάμε χρόνο και γραπτή περιγραφή της επέμβασης για να το διαβάσουμε αργότερα στο σπίτι μας με ηρεμία.

Πριν υπογράψουμε τη συναίνεσή μας θα πρέπει να είμαστε σίγουροι για τη σχέση οφέλους-ρίσκου, αλλά και τι θα μπορεί να μας συμβεί αν δεν προχωρήσουμε, για παράδειγμα, στην επέμβαση και επιλέξουμε την αναμονή.

Επίσης, θα πρέπει να σιγουρευτούμε ότι εκτός από τη σχετική εμπειρία του γιατρού, η υγειονομική μονάδα όπου θα πραγματοποιηθούν οι επεμβατικές πράξεις διαθέτει την απαραίτητη υποδομή και πιστοποίηση, αλλά και ότι υποστηρίζεται από άλλες ειδικότητες σε περίπτωση αρνητικών εξελίξεων που θα απαιτήσουν την παρουσία τους. Ζητάμε ξεκάθαρη ενημέρωση για τους χρόνους αποθεραπείας, τους περιορισμούς στην καθημερινότητα μας και τις κρυφές χρεώσεις πέρα από τις καλύψεις του ασφαλιστικού μας φορέα.

Με την ιατρική δεοντολογία οι θεράποντες ιατροί δεσμεύονται και έχουν καθήκον να προστατεύουν την υγεία, δεν επιτρέπεται να εξαναγκάζουν τους ασθενείς σε επιλογές, αλλά οφείλουν να εξαντλούν κάθε μέσο ώστε να πείσουν τον ασθενή σχετικά με την ορθότερη θεραπευτική επιλογή χωρίς να παραβιάζουν τη θέληση του.

Κόκκινες γραμμές είναι: η έλλειψη κλινικών μελετών που να πιστοποιούν την υπεροχή της προτεινόμενης αγωγής, η μη υιοθέτηση της από διεθνείς οργανισμούς και θεσμικούς φορείς υγείας και η βιασύνη υπό πίεση στον ασθενή να αποφασίσει άμεσα.