19/4/2022
Ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός είναι η συνηθέστερη πάθηση των παραθυρεοειδών αδένων και συνίσταται στην υπέρμετρη παραγωγή παραθορμόνης από τους παραθυρεοειδείς αδένες, η οποία εκδηλώνεται με υψηλό ασβέστιο στο αίμα.
Συναντήσαμε τον Επ. Καθηγητή Χειρουργικής Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών, Χειρουργό Ενδοκρινών Αδένων (Θυρεοειδούς-Παραθυρεοειδών), κ. Γιώργο Σακοράφα, ο οποίος μας εξηγεί τα αίτια του προβλήματος, τους τρόπους που τίθεται η διάγνωση της πάθησης, ενώ μας διευκρινίζει τι τελικά ισχύει αναφορικά με τη χειρουργική αντιμετώπιση των ασθενών με πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό.
Τι είναι ο Πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός;
O πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός είναι η συνηθέστερη πάθηση των παραθυρεοειδών αδένων. Οι παραθυρεοειδείς αδένες είναι τέσσερις μικροί αδένες, που βρίσκονται στην οπίσθια επιφάνεια του θυρεοειδούς (δύο σε κάθε πλευρά, δεξιά και αριστερά). Παράγουν την παραθορμόνη, μία ορμόνη η οποία ρυθμίζει τα επίπεδα ασβεστίου στο αίμα, με τον μηχανισμό της λεγόμενης αρνητικής παλίνδρομης αλληλορύθμισης (negative feedback). Αυτό σημαίνει ότι όταν τα επίπεδα ασβεστίου στο αίμα μειώνονται για οποιοδήποτε λόγο, τότε ο οργανισμός απαντά αυξάνοντας την παραγωγή παραθορμόνης, άρα και τα επίπεδα παραθορμόνης στο αίμα. Αντίθετα, αν τα επίπεδα ασβεστίου στο αίμα αυξηθούν για οποιοδήποτε λόγο, τότε η φυσιολογική απάντηση του οργανισμού είναι η μείωση της παραγωγής παραθορμόνης από τους παραθυρεοειδείς, άρα η μείωση των επιπέδων παραθορμόνης στο αίμα. Ο φυσιολογικός αυτός ρυθμιστικός μηχανισμός διαταράσσεται στον πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό, ο οποίος χαρακτηρίζεται από υψηλά επίπεδα ασβεστίου στο αίμα παράλληλα με (μη αναμενόμενα) υψηλά επίπεδα παραθορμόνης (υπερασβεστιαιμία σε συνδυασμό με υπερπαραθορμοναιμία). Το ασβέστιο που κυκλοφορεί σε αυξημένες ποσότητες στο αίμα αποβάλλεται στη συνέχεια – επίσης σε αυξημένες ποσότητες στα ούρα – με αποτέλεσμα να παρατηρείται συχνά υπερασβεστιουρία (δηλαδή αυξημένη ποσότητα ασβεστίου στα ούρα που αποβάλλει ο ασθενής συνολικά σε ένα 24ωρο).
Τι προκαλεί τον πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό; Υπάρχουν παράγοντες κινδύνου που αυξάνουν την πιθανότητα εμφάνισής του;
Το συνηθέστερο αίτιο πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού είναι το μονήρες αδένωμα παραθυρεοειδούς. Το αδένωμα παραθυρεοειδούς είναι καλοήθης βλάβη, που χαρακτηρίζεται από αύξηση των διαστάσεων του παραθυρεοειδούς αδένα και από αυξημένη λειτουργική δραστηριότητα αυτού. Οι παραθυρεοειδείς αδένες έχουν φυσιολογικά το μέγεθος μικρής φακής (συνήθως 3 – 4 mm). Το αδένωμα παραθυρεοειδούς έχει μεγαλύτερο μέγεθος, συνήθως από 8 έως 25 mm. Σπανιότερα μπορεί το μέγεθός του να φθάσει τα αρκετά εκατοστά (ενίοτε πάνω από 40 mm) και στην περίπτωση αυτή χαρακτηρίζεται σαν ‘γιγάντιο’ αδένωμα. Παράλληλα με την αύξηση των διαστάσεων, παρατηρείται αύξηση της λειτουργικής δραστηριότητας του παθολογικού παραθυρεοειδούς, πράγμα που σημαίνει αυξημένη παραγωγή παραθορμόνης (βλ. παραπάνω).
Ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός οφείλεται σε μονήρες αδένωμα παραθυρεοειδούς σε ποσοστό 85 % των ασθενών. Άλλα, λιγότερο συχνά, αίτια πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού είναι:
- Η διάχυτη υπερπλασία των παραθυρεοειδών (~ 10 – 12 %). Χαρακτηρίζεται από αύξηση των διαστάσεων (διόγκωση) και της λειτουργικής δραστηριότητας και των 4 παραθυρεοειδών αδένων. Συχνά στην περίπτωση αυτή υποκρύπτεται γενετικός παράγοντας και ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός μπορεί να εκδηλωθεί σε μικρότερη ηλικία
- Το διπλό αδένωμα παραθυρεοειδών. Αντιστοιχεί σε ένα μικρό ποσοστό (2 – 3 %) των περιπτώσεων πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού.
- Ο καρκίνος παραθυρεοειδών. Πρόκειται για εξαιρετικά σπάνια αιτιολογία πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού καθώς αντιστοιχεί σε ποσοστό < 1 % του συνόλου των περιπτώσεων. Χαρακτηρίζεται από πολύ βαριά υπερασβεστιαιμία και πολύ μεγάλου βαθμού υπερπαραθορμοναιμία, με χαρακτηριστικά ευρήματα στην κλινική εξέταση και στον απεικονιστικό έλεγχο.
Έχουν αναγνωριστεί οι εξής παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού:
- Έκθεση σε ακτινοβολία (στην περιοχή κεφαλής & τραχήλου). Μεταξύ της έκθεσης στην ακτινοβολία και της εμφάνισης του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού μεσολαβεί αρκετά μεγάλος λανθάνων χρόνος (20 – 40 έτη). Η ακτινοβολία αυτή μπορεί να αφορά είτε σε θεραπευτική χρήση αυτής (π.χ. για τη θεραπεία λεμφώματος) είτε σε έκθεση λόγω πυρηνικού ατυχήματος (π.χ. Chernobyl) ή μετά χρήση πυρηνικών όπλων. Η πιθανότητα εμφάνισης πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού σχετίζεται με τη δόση της ακτινοβολίας
- Φάρμακα, όπως θειαζιδικά διουρητικά, λίθιο κλπ.
- Θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο (εφαρμόζεται στον καρκίνο θυρεοειδούς). Έχει παρατηρηθεί μικρού βαθμού συσχέτιση με την πιθανότητα εμφάνισης πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού.
- Γενετικοί παράγοντες. Σε ποσοστό 10-15 % των ασθενών, ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός έχει γενετική βάση. Αυτό μπορεί να παρατηρηθεί σε κάποια γενετικά σύνδρομα (π.χ. σύνδρομο πολλαπλής ενδοκρινικής νεοπλασίας τύπου 1 και 2 Α). Ιδιοπαθής πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός
- Στην πράξη, σε ένα πολύ μεγάλο ποσοστό ασθενών, ο σποραδικός πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός δεν μπορεί να αποδοθεί σε κάποια συγκεκριμένη αιτία. Σε αυτή την περίπτωση χαρακτηρίζεται ως «ιδιοπαθής».
Πώς γίνεται η διάγνωση του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού;
Η διάγνωση του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού είναι «βιοχημική». Αυτό σημαίνει ότι η διάγνωση τυπικά τίθεται από το συνδυασμό των αυξημένων επιπέδων ασβεστίου στο αίμα (υπερασβεστιαιμία) και των αυξημένων επιπέδων παραθορμόνης (υπερπαραθορμοναιμία), που συχνά συνδυάζονται και με αυξημένα επίπεδα ασβεστίου στα ούρα 24ωρου (υπερασβεστιουρία).
Αφού διαγνωστεί με τα παραπάνω κριτήρια ο υπερπαραθυρεοειδισμός ακολουθεί η διερεύνηση του ασθενούς προκειμένου να αναγνωριστεί η αιτιολογία και η εντόπιση του παραθυρεοειδικού ιστού που υπερλειτουργεί (που ευθύνεται δηλαδή για την αυξημένη παραγωγή παραθορμόνης). Ο έλεγχος αυτός περιγράφεται με τον όρο «εντοπιστικός έλεγχος» και περιλαμβάνει σήμερα το υπερηχογράφημα και το σπινθηρογράφημα παραθυρεοειδών (με Tc99m-sestamibi). Σε ειδικές περιπτώσεις μπορεί να χρησιμοποιηθούν για το σκοπό αυτό και κάποιες άλλες απεικονιστικές εξετάσεις(π.χ. αξονική / μαγνητική τομογραφία, τεχνική SPECT κλπ.). Με τον εντοπιστικό έλεγχο είναι δυνατόν να αναγνωριστεί το αδένωμα παραθυρεοειδούς που ευθύνεται για τον πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό (και που είναι η συνηθέστερη αιτία αυτού). Παράλληλα, μπορεί να προσδιοριστεί η ακριβής του θέση στον τράχηλο, η σχέση του με τα παρακείμενα ανατομικά στοιχεία και οι διαστάσεις του. Οι πληροφορίες αυτές είναι ιδιαίτερα χρήσιμες για το χειρουργό, εν όψει της χειρουργικής επέμβασης.
Μέρος της διαγνωστικής διερεύνησης του ασθενούς είναι και ο έλεγχός του για τυχόν επιπλοκές του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού. Συνηθέστερα στον πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό προσβάλλονται τα οστά και οι νεφροί (βλ. παρακάτω). Ο έλεγχος των οστών γίνεται με μέτρηση της οστικής πυκνότητας και των νεφρών με υπερηχογράφημα.
Ποια είναι τα συμπτώματα του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού;
Παλαιότερα η διάγνωση του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού γίνονταν σε προχωρημένα στάδια της νόσου, όταν πλέον είχαν εμφανιστεί επιπλοκές. Οι συνηθέστερες επιπλοκές αφορούν τα οστά και τους νεφρούς. Η αυξημένη παραθορμόνη (χαρακτηριστική στον υπερπαραθυρεοειδισμό) προκαλεί την κινητοποίηση του ασβεστίου από τα οστά, που στη συνέχεια εισέρχεται στο αίμα (υπερασβεστιαιμία) και αποβάλλεται σε αυξημένη πυκνότητα με τα ούρα (υπερασβεστιουρία). Αυτό εξηγεί γιατί στα οστά παρατηρείται οστεοπενία / οστεοπόρωση (και σπανιότερα αυτόματα κατάγματα), ενώ στους νεφρούς νεφρολιθίαση (συχνά υποτροπιάζουσα) και νεφρασβέστωση (εναπόθεση ασβεστίου στο παρέγχυμα του νεφρού). Έτσι μία αρκετά συχνή κλινική εκδήλωση του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού είναι ο κολικός του νεφρού. Η οστεοπενία/οστεοπόρωση είναι ένα συνηθισμένο εύρημα στη μέτρηση της οστικής πυκνότητας. Τα αυτόματα κατάγματα των οστών είναι μία σπανιότερη εκδήλωση της νόσου, που παρατηρούνταν πιο συχνά σε παλαιότερες εποχές.
Εκτός από τις δύο αυτές χαρακτηριστικές κλινικές εκδηλώσεις (από τα οστά και τους νεφρούς) υπάρχουν και αρκετές άλλες, που όμως δεν είναι χαρακτηριστικές του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού, καθώς μπορεί να παρατηρηθούν σε πληθώρα άλλων παθολογικών καταστάσεων. Για το λόγο αυτό χαρακτηρίζονται ως «μη ειδικές». Κάποιες από τις μη ειδικές αυτές κλινικές εκδηλώσεις του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού είναι:
- Αρθραλγίες
- Μυαλγίες
- Εύκολη κόπωση
- Αδυναμία συγκέντρωσης
- Διαταραχές του ύπνου
- Κατάθλιψη
- Διαταραχές της νοητικής λειτουργίας κλπ.
Αν κάποιες από τις εκδηλώσεις αυτές υποχωρήσουν μετά την χειρουργική επέμβαση, αυτό αποτελεί απόδειξη ότι οι εκδηλώσεις αυτές οφείλονταν στον πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό.
Σήμερα, στην πλειονότητα των περιπτώσεων, ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός διαγιγνώσκεται σε πρώιμα στάδια, χωρίς να υπάρχει κανένα σύμπτωμα. Στις περιπτώσεις αυτές πρόκειται για τον λεγόμενο «ασυμπτωματικό πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό». Στο αρκετά συνηθισμένο αυτό κλινικό σενάριο η διάγνωση τίθεται συνήθως με την τυχαία ανεύρεση αυξημένων επιπέδων ασβεστίου στο αίμα, που γίνεται αντιληπτή στα πλαίσια ενός τυπικού διαγνωστικού ελέγχου (check-up), χωρίς ο ασθενής να παρουσιάζει κάποιο ιδιαίτερο σύμπτωμα. Μετά την ανακάλυψη της υπερασβεστιαιμίας ακολουθεί μέτρηση της παραθορμόνης στο αίμα. Αν βρεθεί και αυτή αυξημένη, τίθεται η διάγνωση του (ασυμπτωματικού) πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού.
Σε περίπτωση που ένας ασθενής διαγνωστεί με πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό πρέπει πάντα να χειρουργηθεί;
Χειρουργική επέμβαση (παραθυρεοειδεκτομή) θα πρέπει να γίνεται σε κάθε ασθενή με πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό που συνοδεύεται από συμπτώματα (συμπτωματικός πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός) ή επιπλοκές της νόσου (συνήθως από τα οστά και τους νεφρούς, βλ. παραπάνω). Σε ασθενείς χωρίς συμπτώματα (ασυμπτωματικός πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός) έχουν περιγραφεί στη βιβλιογραφία κάποια κριτήρια για την χειρουργική επέμβαση, όπως για παράδειγμα τα επίπεδα ασβεστίου > 1mg/dl πάνω από τα ανώτερα φυσιολογικά όρια ή ηλικία κάτω των 40 (κατ’ άλλους κάτω των 50) ετών κλπ. Τελευταία εντούτοις υπάρχει προβληματισμός όσον αφορά το εάν και κατά πόσον υπάρχει πραγματικά ‘ασυμπτωματικός’ πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός. Και αυτό γιατί στους ασθενείς με πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό – ακόμη και αν λείπουν οι πλέον χαρακτηριστικές κλινικές εκδηλώσεις από τα οστά και τους νεφρούς – συχνά υπάρχουν οι μη ειδικές κλινικές εκδηλώσεις που περιγράφηκαν παραπάνω. Έτσι σήμερα υπάρχει η τάση να γίνεται χειρουργείο (παραθυρεοειδεκτομή) σε όλους τους ασθενείς με πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό.
Σημειώνεται ότι η επέμβαση γίνεται με πολύ μικρή τομή (minimally invasive parathyroidectomy), με νοσηλεία λίγων μόνο ωρών. Ο πόνος μετεγχειρητικά είναι ελάχιστος και ο ασθενής επιστρέφει άμεσα στις καθημερινές του δραστηριότητες. Η επέμβαση προσφέρει άμεση και οριστική λύση στο πρόβλημα του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού, προστατεύοντας έτσι τον ασθενή από τις επιπλοκές της νόσου.
Για περισσότερες πληροφορίες μπορείτε να απευθύνεστε στον Χειρουργό Ενδοκρινών Αδένων (Θυρεοειδούς-Παραθυρεοειδών), κ. Γιώργο Σακοράφα, ΜD, PhD στα τηλέφωνα 210 7487318 & 697 706 8223.
Ο κος Σακοράφας είναι Επ. Καθηγητής Χειρουργικής Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών. Υπηρέτησε επί 5.5 έτη στην 4η Χειρουργική Κλινική του Πανεπιστημίου Αθηνών (νοσοκομείο ΑΤΤΙΚΟ) και στη συνέχεια υπηρέτησε επί 5ετία ως Συντονιστής Διευθυντής της Χειρουργικής Κλινικής στο Αντικαρκινικό Ογκολογικό Νοσοκομείο Αθηνών «ΑΓΙΟΣ ΣΑΒΒΑΣ».
Η χειρουργική θυρεοειδούς – παραθυρεοειδών αποτελεί την εξειδίκευσή του. Η εμπειρία του στις επεμβάσεις θυρεοειδούς – παραθυρεοειδών (θυρεοειδεκτομή με ή χωρίς λεμφαδενικό καθαρισμό, παραθυρεοειδεκτομή) αποτυπώνεται τόσο σε κλινικό, όσο και σε ακαδημαϊκό/ερευνητικό επίπεδο. Η ενασχόλησή του με τη χειρουργική θυρεοειδούς & παραθυρεοειδών είναι συστηματική, μακρά και σε βάθος. Η ενασχόληση αυτή αποτυπώνεται στο μεγάλο αριθμό των επεμβάσεων για παθήσεις θυρεοειδούς – παραθυρεοειδών, όπως και στις αρκετές εργασίες που έχουν δημοσιευθεί σε ιατρικά περιοδικά υψηλού κύρους, ελληνικά και διεθνή. Μέχρι τον Δεκέμβριο 2021 έχει εκτελέσει περί τις 2300 θυρεοειδεκτομές (σε 350 ασθενείς με λεμφαδενικό καθαρισμό) και περί τις 260 παραθυρεοειδεκτομές.
Πηγή: https://www.onmed.gr
Πηγή φωτογραφίας: https://secure.gravatar.com
